Оценка почечной гемодинамики до и после введение нитрата у больных с хронической болезнью почек

5.09.2017 11:33
boleznpochek637848

Estimation of Renal Hemodynamics Before and After Administration of Nitrates in Patients with Chronic Kidney Disease

Abduzhappar Gaipov1, Nurlan Zhampeisov2, Karlygash Kuzembayeva1, Suindyk Imankulov2, Aliya Dzholdasbekova3, Saltanat Tuganbekova1

Departments of 1Internal Medicine, 2Ultrasound Diagnostics and 3Cardiology, JSC National Scientific Medical Research Center, Astana, Kazakhstan

 

ABSTRACT

The aim of the study: evaluation of renal hemodynamics in response to nitrate administration in patients with stages 0-3 chronic kidney disease (CKD) with the use of renal Doppler ultrasound.

Methods: This is a prospective cross-sectional study, included 52 patients (32 men and 20 women), mean age 43,0 ± 13,6 years. Of them, 12 healthy subjects assigned as group 0-CKD (glomerular filtration rate – GFR > 90 mL/min), 10 patients with stage 1 CKD (GFR > 90 mL/min), 15 patients with stage 2 CKD (GFR 89-60 mL/min) and 15 patients with stage 3 CKD (GFR 59-30 mL/min). All patients underwent renal artery Doppler ultrasound before and after administration of isosorbide dinitrate aerosol in dose of 1.25 mg sublingually.

Results:  A decrease of Vmax (peak systolic velocity) and Vmin (end diastolic velocity) in groups of patients with CKD-2 (p ≤ 0,006) and CKD-3 (p ≤ 0,002) observed at the interlobar and arcuate renal arteries after the introduction of isosorbide dinitrate. GFR was positively correlated with baseline Vmax (r = 0,346; p = 0,012) and Vmin (r = 0,406; p = 0,003) at the level of the segmental renal arteries. Nitrate administration increased the power of correlation (r = 0,407; p = 0,003 and r = 0,527; p < 0,0001, respectively) and provided close relation between GFR and velocity parameters at the level of interlobar (r = 0,315; p = 0,024 and r = 0,413; p = 0,003, respectively), and arcuate renal arteries (r = 0,331; p = 0,025 and r = 0,507; p < 0,0001, respectively).

Conclusion: Improvement in renal hemodynamics after nitrate administration was pronounced in patients with stage 2-3 CKD. Vmax and Vmin change in response to nitrate correlated with GFR. Among the possible reasons can be discussed depletion of endogenous nitric oxide in the early stages of CKD.

Keywords: chronic kidney disease, renal hemodynamics; nitrate; Doppler ultrasound

 

Автор для корреспонденции: А.Э. Гайпов, Отелвнутренней медицины, АО Национальный научный медицинский центр, проспет Абылай-хана 42, Астана, 010008, Казахстан. Е-mail: abduzhappar@gmail.com

 

Введение

Состояние почечного кровотока регулируется прессорными и депрессорными системами организма. В механизме неиммунного прогрессирования гломерулосклероза ведущее значение имеет гиперактивация ренин-ангиотензиновой альдестероновой системы (РААС), под воздействием которой усиливается фиброгенез в клубочках, нарастает системная и внутриклубочковая гипертензия [1,2]. Активация РААС систем организма вызывает компенсаторную повышенную продукцию вазодилататоров, в частности оксида азота (NO). NO выделяемый эндотелием клубочков, играет главную роль в под­держании артериолярного расширения, участвуя в паракринной регуляции сопротивления сосудов клубоч­ков и тонуса мезангиальных клеток [3]. Доказана взаимосвязь между ангиотензином и NO в регуляции сосудистого тонуса, где ангиотензин-II способствует сужению постгломерулярных сосудов, а NO – расширению прегломерулярных сосудов для поддержания скорости клубочковой фильтрации [4,5]. Этот физиологический процесс постепенно начинает терять свое значение с развитием эндотелиальной дисфункции, особенно при снижении  функции почек.

Предыдущее наше исследования показала, что блокада РААС системы у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) приводит к улучшению линейнего и объемного скоростей почечного кровотока на ранних стадиях ХБП [6,7]. Гиперактивая РААС системы, в первую очередь связана с нарушением эндотелиальной функции, а именно, недостаточным синтезом  NO [8]. Таким образом, остается недостаточно изученным, на каком этапе развивается дефицит синтеза локальной NO в почках.

Настоящим исследованием, мы выдвинули гипотезу, что стимуляция системы NO на ранних стадиях ХБП способствует косвенным образом выявлению дефицита NO путем улучшения почечного кровотока.  Следовательно, целью исследования явилось оценка почечной гемодинамики в ответ на стимуляцию системы NO путем ведения нитрата (в качестве экзогенного донатора NO) у пациентов с ХБП 0-3 стадии с применение ультразвуковой допплерографии сосудов почек

 

Материал и Методы

Дизайн исследование: Это проспективное кросс-секционное исследование выполнено в условиях стационара. Исследование одобрено локальной этической комиссией и все участники исследование ознакомились и подписали форму информированного согласия. Критерием включения в исследование явилось: пациенты с ХБП 1–3 стадии (K-DOQI, 2002) [9] c наличием синдрома артериальной гипертензии (систолическое и диастолическое артериальное давление с выше 140 и 90 мм.рт.ст., соответственно). Критерием исключение из исследования служило: возраст больных старше 85 лет или меньше 18 лет, наличие острой воспалительной реакции, неконтролируемая артериальная гипертензии, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин (ХБП стадии 4 и 5), любое хроническое заболевание в стадии декомпенсации и отказ больного от участия в исследовании. Контрольную группу составили здоровые добровольцы, с отсутствием каких либо признаков поражение почек.

Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проводилось согласно протоколу диагностики и лечение этих больных. СКФ рассчитывали по формуле MDRD [10]. Все  полученные результаты обследование регистрировались в истории болезни. Всем пациентам проведено ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек с фармакологической пробой согласно ниже описанной методикой.

Ультразвуковая допплерография: Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов почек проводили на аппарате HDI-1500 (Philips, Голландия) в горизонтальном положении пациента. Внутрипочечный кровоток  измеряли в сегментарных почечных артериях (СПА), междолевых (МПА) и на уровне дуговых почечных артериях (ДПА) с использованием  импульсно-волнового доплеровского режима и цветового доплеровского картирования. Применяли секторный датчик 3,5 МГц при угле сканирования не более 450. Определяли скоростные показатели: максимальную скорость кровотока в систоле (Vmax), минимальную скорость кровотока в диастоле (Vmin), систолодиастолическое соотношение (SD) и параметры периферического сопротивления сосудов (индекс резистивности (RI), пульсационный индекс (PI)). Для математической обработки использовали показатели левой почечной артерии.

Допплерографическая проба с нитратом: В качестве нитрата, применяли изосорбит динитрат в форме аэрозоля. Изосорбит динитрат является периферическим вазодилататором. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению гладких мышц сосудов и вазодилатацию. Изосорбит динитрат легко проникает через слизистую оболочку рта и очень быстро (в течение 5 секунд) попадает в кровоток.

После определения исходных допплерографических показателей сосудов почек (Vmax, Vmin, SD, RI и PI) пациентам распыляли под язык аэрозоль изосорбида динитрата в однократной дозе (1,25 мг). Через 3 минуты после приема препарата повторно проводили УЗДГ сосудов левой почки (СПА, МПА и ДПА). Сравнивали гемодинамические показатели почечного кровотока, полученные до и после ведение нитрата. Измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) на обеих руках по методике Короткова Н.С. до и после фармакологической пробы с нитратом. Среднее артериальное давление (СрАД) рассчитывали по формуле ((2хДАД)+САД)/3.

Статистический анализ: Статистическую обработку проводили с помощью программы SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) на персональном компьютере. Все количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Использовали методы непараметрической статистики: Mann-Whithney U-test для сравнения независимых выборок, Wilcoxon для оценки динамики парных, зависимых выборок. Сравнение нескольких (более 2-х) независимых выборок проводились с помощью Kruskal Wallis тест. Оценка взаимосвязи СКФ с допплерографическими параметрами (до и после пробы) проводилась с применением ранговой непараметрической корреляции по методу Spearman. Сравнения выборок выполнено в зависимости от стадии ХБП (0, 1, 2 и 3 стадии ХБП). Различия средних значений считались статистически достоверными при р≤0,05.

 

Результаты

Нами обследовано 52 пациентов (32 мужчин и 20 женщин), средний возраст 43,0±13,6 лет. Из них, 12 здоровые добровольцы отнесенные к группе  ХБП-0 (СКФ > 90 мл/мин), 10 пациентов с ХБП-1 стадии (СКФ > 90 мл/мин), 15 пациентов с ХБП-2 стадии (СКФ 89-60 мл/мин) и 15 пациентов с ХБП-3 стадии (СКФ 59-30 мл/мин). Основная характеристика исследованных групп представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Клинческие и допплерографические показатели групп пациентов с ХБП 0-3 стадии

ХБП-0 ХБП-1 ХБП-2 ХБП-3 P*
Количесво, n 12 10 15 15
Пол, мужчины 6 (50%) 7 (70%) 9 (60%) 10 (66,6%) 0,763**
Возраст, лет 33,3±10,2 37,6±8,7 50,5±12,5a,b 47,1±14,5a 0,002
СКФ, мл/мин 104,3±22,1 109,5±13,7 78,1±8a,b 35,8±15,2a,b,c <0,0001
САД, мм.р.ст 115,8±6,7 137,5±23,2a 136±15a 158,7±22,6a,b,c <0,0001
ДАД, мм.рт.ст 71,3±6,8 91±9,9a 91±11,1a 100±20,4a <0,0001
СрАД, мм.рт.ст 86,1±6,3 106,5±13,6a 106,0±11,6a 119,5±19,7a,c <0,0001
Сегментарные почечные артерии
Vmax, мм/сек 72,9±14 50,5±13,1a 54,9±13,2a 47,4±17,3a 0,001
Vmin, мм/сек 32,1±6,3 19,7±5,8a 21,9±6,8a 17,6±11,4a,c <0,0001
SD 2,3±0,4 2,56±0,67 2,65±0,69 3,24±1,74a 0,119
RI 0,55±0,07 0,60±0,08 0,61±0,09 0,64±0,12a 0,103
PI 1,11±0,23 1,09±0,32 1,16±0,35 1,4±0,88 0,647
Междолевые почечные артерии
Vmax, мм/сек 47,5±11,6 45,6±12,9 46,7±14,1 46,2±14,4 0,952
Vmin, мм/сек 22,8±3,8 19,1±5,5 19,6±6,1 16,6±5,9a 0,034
SD 2,07±0,39 2,44±0,58 2,46±0,6 3,08±1,56a 0,106
RI 0,49±0,11 0,57±0,09 0,57±0,11 0,62±0,12a 0,118
PI 1,16±0,3 0,99±0,31 1,02±0,39 1,23±0,66 0,355
Дуговые почечные артерии
Vmax, мм/сек 33,7±5,6 36,6±10,7 32,9±8,2 32,4±9,9 0,959
Vmin, мм/сек 16,7±3,2 15±6,1 14,5±5 11,9±3,7a 0,033
SD 2,07±0,41 2,56±0,6 2,37±0,46a 2,79±0,87a 0,051
RI 0,51±0,1 0,59±0,1 0,56±0,1 0,61±0,1a 0,094
PI 1,18±0,37 1,04±0,29 0,94±0,24 1,18±0,48 0,433

* — Kruskal Wallis тест, ** — Pearson Chi-Square. Сравнение между группами по Mann-Whithney U-test:

а – сравнение с ХБП-0, p< 0,05

b – сравнение с ХБП-1, p< 0,05

c – сравнение с ХБП-2, p< 0,05

 

Сравниваемые группы не различались по полу, однако группа пациентов с ХБП 2 и 3 различались по возрасту. Показатели артериального давления (САД, ДАД и СрАД) отличались с тенденцией к повышению согласно стадии ХБП (р<0,0001).

Исходные скоростные показатели (Vmax и Vmin) на уровне сегментарных почечных артерий достоверно различались (таблица 1). Пациенты с ХБП 1-3 стадией показали низкий уровень Vmax и Vmin по сравнению с группой ХБП-0 (р<0,0001). Скоростные показатели на уровнях МПА и ДПА не различались за исключением Vmin между ХБП-0 и ХБП-3 (р<0,05).

Показатели систоло-дистолоческого соотношение (SD) и резистентного индекса (RI и PI) в целом статистически не отличались между группами на всех уровнях почечной артерии, хотя имели тенденцию к повышению по нарастании стадии ХБП (таблица 1). Однако, SD и RI достоверно различались между группами ХБП-0 и ХБП-3 на всех уровнях почечной артерии (р<0,05).

Результаты фармакологической пробы с нитратом

В результате ведение изосорбид динитрата в дозе 1,25 мг у пациентов с ХБП отмечалось уменьшение скоростных и резистивных показателей почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии. Уменьшение резистивных показателей сопровождалось улучшением кровотока в корковых слоях почечной паренхимы при визуальной оценке в режиме цветового допплеровского картирования. Такое действие изосорбид динитрата обусловлено расширением сосудов почек на всех уровнях.

В исследуемых группах, после приема нитрата в дозе 1,25 мг, отмечалось снижение системной гемодинамики от исходного уровня, которое не вызывало субъективных нарушений (рисунок 1). Степень снижение артериального давление было выражено особенно у пациентов с ХБП 2 и 3 стадией (р=0,001).

 

Рисунок 1. Влияния нитрата на системную гемодинамику

Динамика изменение скоростных показателей почечного кровотока представлены в таблице 2. Достоверного изменение как Vmax так и Vmin не отмечалось в группах ХБП-0 и ХБП-1. Данные показатели значительно снизились в группах ХБП-2 и ХБП-3, особенно на уровнях МПА и ДПА. Таким образом, ответ на введение нитрата был выраженным именно у пациентов с начальными признаками нарушение гломерулярной функции (СКФ < 90 мл/мин).

 

Таблица 2. Динамика изменение скоростных показателей почечного кровотока до и после введение нитрата

Vmax, мм/сек Vmin, мм/сек
до после P* до после P*
ХБП-0 СПА 72,9±14,02 67,78±16,35 0,075 32,09±6,25 29,55±5,34 0,153
МПА 47,5±11,65 45,4±10,76 0,433 22,85±3,77 21,26±5,69 0,221
ДПА 33,7±5,63 35,44±6,44 0,332 16,65±3,22 17,83±3,48 0,508
ХБП-1 СПА 50,48±13,15 49,11±18,17 0,333 19,73±5,76 21,46±7,35 0,859
МПА 45,57±12,88 37,15±11,78 0,059 19,12±5,51 16,97±5,36 0,241
ДПА 36,57±10,69 37,14±21,54 0,779 15,03±6,1 15,83±8,24 0,866
ХБП-2 СПА 54,88±13,23 44,01±12,77 0,003 21,85±6,82 19,5±5,8 0,125
МПА 46,71±14,1 32,61±10,05 0,001 19,59±6,14 14,33±4,13 0,001
ДПА 32,93±8,21 23,43±4,51 0,002 14,47±4,97 11,02±2,77 0,006
ХБП-3 СПА 47,37±17,34 41,28±16,88 0,017 17,63±11,44 15,28±8,2 0,061
МПА 46,17±14,43 31,75±10,1 0,001 16,57±5,91 12,22±4,85 0,002
ДПА 32,38±9,91 24,55±9,35 0,002 11,92±3,72 9,3±4,1 0,002

*- Сравнение между группами по Wilcoxon

 

Введение нитрата способствовала тенденцию к снижению SD, однако статистически различался на уровне МПА при ХБП-1 и СПА при ХБП-2 (рисунок 2). Аналогичное изменение с RI (рисунок 3). PI достоверно снизился в группах ХБП 1-2 особенно на уровне СПА (рисунок 4).

 

Рисунок 2. Показатели SD до и после введение нитрата

 

Рисунок 3. Показатели RI до и после введение нитрата

Рисунок 4. Показатели PI до и после введение нитрата

 

Для определения взаимосвязи СКФ допплерографическими показателями почечной гемодинамики до и после введение нитрата, нами проведен корреляционный анализ этих показателей (таблица 3). Статистически значимый взаимосвязь СКФ до введение нитрата наблюдался только на уровне СПА, а именно, положительная корреляция Vmax и Vmin (r=0,346, р=0,012 и r=0,406, р=0,003 соответственно), а так же отрицательная корреляция SD и RI (r=–0,271, р=0,052).

 

Таблица 3. Корреляционный анализ СКФ с показателями почечного кровотока до и после введение нитрата

СКФ До После
r p r p
Сегментарные почечные артерии
Vmax 0,346 0,012 0,407 0,003
Vmin 0,406 0,003 0,527 <0,0001
SD -0,271 0,052 -0,299 0,031
RI -0,271 0,052 -0,307 0,027
PI -0,132 0,350 -0,146 0,302
Междолевые почечные артерии
Vmax -0,041 0,775 0,315 0,024
Vmin 0,220 0,120 0,413 0,003
SD -0,263 0,062 -0,229 0,106
RI -0,228 0,107 -0,231 0,102
PI 0,077 0,590 -0,031 0,830
Дуговые почечные артерии
Vmax 0,028 0,852 0,331 0,025
Vmin 0,292 0,049 0,507 <0,0001
SD -0,177 0,240 -0,267 0,073
RI -0,149 0,324 -0,248 0,097
PI 0,107 0,477 -0,007 0,962

 Ранговая корреляция по Spearman (r) и его достоверность (p).

 

Таким образом, чем выше СКФ, тем выше почечный кровоток и ниже периферическое сопротивление сосудов почек. Выраженность данной взаимосвязи значительно усилилось после введение нитрата, т.е. отмечается выраженная корреляционная связь на уровне СПА (как Vmax, Vmin, так и SD, RI). Выявлена корреляционная связь между СКФ и скоростными показателями (Vmax и Vmin) на уровне МПА и ДПА после введение нитрата.

Обсуждение

 

Основными результатами нашего исследование являются: снижение СКФ сопровождается снижением скоростных показателей почечного кровотока и увеличением показателей периферического сосудистого сопротивления; достоверное изменение скоростных показателей почечного кровотока наблюдалась только на 2 и 3 стадии ХБП; выявлена тенденция к снижению индексов сосудистого сопротивления после ведение нитрата; а так же самое главное, усиление корреляционной связи СКФ с УЗДГ параметрами на уровне СПА и восстановление корреляционной связи между СКФ и скоростными показателями на уровне МПА и ДПА после ведение нитрата.

В литературе имеются работы посвященные исследованию сосудистого кровотока с применением разных фармакологических препаратов  (блокаторов NO-синтазы, ацетилхолина, допамина, папаверина, нифедипина, изосорбита динитрата, ацетилхолина), где использовались инвазивные методы визуализации (внутриартериальная плетизмография, ангиография сосудов почек, катетеризация почечных артерий).  Научные исследования с применением блокаторов NO-синтазы проводились чаще всего для определения роли NO в регуляции почечной гемодинамики, выявления ишемии и нарушений эндотелиальной функции [11-14]. Thomas и др., доказали зависимость почечного кровотока от действия NO у больных стенозом почечных артерий и артериальной гипертензией применив специфические блокаторы почечной eNO-синтазы (L-NMMA). При артериальной гипертензии резервный почечный кровоток частично зависел  от активности NO. Бионакопление NO отсутствовало или было снижено в стенозированной почке у больных с односторонним стенозом почечной артерии, однако в интактной контралатеральной почке синтез NO было повышено, как и при гипертонии. При двухстороннем стенозе почечных артерии содержание NO было несколько повышено в обеих почках по сравнению со стенозированной почкой у больных с односторонним стенозом [12].

Используя L-NMMA, другие авторы также исследовали  влияние NO на почечную гемодинамику у больных с артериальной гипертензией, сравнивая с нормотензивной  контрольной группой [13]. Dijkhorst-Oei и др., наблюдали уменьшение почечного кровотока на 58% и повышение артериального давления у больных с гипертонией после системной блокады eNO-синтазы [11]. G Manoharan и др., применяли различные виды периферических вазодилататоров для определения резервных возможностей почечного кровотока, где максимальный ответ на внутрипочечное введение препаратов наблюдалось к допамину, далее папаверину и изосорбиту динитрату [15,16].

Несколько работ посвящены изучению эндотелиальной дисфункции,  эндотелий зависимой и независимой вазодилатации, где также применяли острую фармакологическую пробу с использованием ацетилхолина и нитратов  [17-19].

NO ока­зывает значительное воздействие на системное арте­риальное давление [1]. На животных моделях установле­но, что гипертензия развивается при удалении генов eNO-синтазы или при длительной ингибиции синтеза NO,  в то время как гипотензия на­блюдается у мышей с генетически обусловленным пе­репроизводством eNO-синтазы [20,21]. При ингибиции синтеза NO или удалении генов eNO-синтазы, отме­чено существенное уменьшение потока плазмы в поч­ке и снижение скорости клубочковой фильтрации па­раллельно с развитием гипертензии.  Вместе с тем, в некоторых клинических ситуациях высокая ак­тивность eNO-синтазы может быть вредна; это мо­жет, например, приводить к почечной вазодилатации и клубочковой гиперфильтрации, наблюдаемой при нефропатиях, в частности диабетической [22,23].

Все выше перечисленные исследование внесли определенный вклад в изучение физиологии и патофизиологии регуляций почечной гемодинамики при артериальной гипертензии в сравнении со здоровой популяцией.

Целью нашего исследования изучить роль NO в регуляции почечного кровотока в группе пациентов с артериальной гипертензией на ранней стадии ХБП (ХБП 1-3) в сравнении со здоровыми лицами (ХБП-0). Полученные результаты предполагают что дефицит NO развивается со второй стадии ХБП (СКФ<90 мл/мин), т.е. уже в доклинических стадиях поражения почек у пациентов развивиается гиперактивация РААС системы и дефицит NO. Последнее предположение спикулируем достоверными изменениями скоростных показателей (Vmax и Vmin) в ответ на введение изосорбид динитрата именно у пациентов с ХБП 2-3 стадией. Восстановление корреляционной связи между СКФ и скоростными показателями на уровне МПА и ДПА после ведение нитрата объясняет дефицит NO особенно на уровне этих артерий.

При проведении исследования, мы ожидали, что параметры периферического сопротивления сосудов почек (RI и PI) будут показывать наиболее достоверные результаты. Однако, у пациентов с начальной стадией ХБП (1-3 стадии ХБП) показатели  RI и PI статистически не различались до и после ведение нитрата, хотя имели тренд к снижению от исходных значений. Аналогичные результаты получены в исследовании Нанчикеевой М.Л. и др., у пациентов с гипертонической болезнью с сохранной функцией почек [24]. Снижение RI сосудов почек на введение нитроглицерина не различалось между группами пациентов с и без микроальбуминурии, что возможно было связано с отсутствием склеротических изменений артерий.

Некоторые недостатки этого исследования заслуживают упоминания: во-первых, относительно ограниченного количество пациентов, которые участвовали в исследовании, были несопоставимы по возрасту в некоторых группах. Небольшие выборки в подгруппах не выявили взаимосвязь между СКФ и показателями периферического сопротивления сосудов почек. Во — вторых, у нас не было возможности определить биохимические маркеры оксида азота в плазме крови. Все наши находки обобщались косвенным изучением роли оксида азота, путем ведение экзогенного донатора (изосорбид динитрата). Дальнейшие исследование с захватом более широкую группу пациентов в каждой стадии ХБП и непосредственным изучением лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции наряду с изучением почечной гемодинамики будут более достоверными и полезными в оценке роли оксида азота в регуляции почечной гемодинамики. Однако, данная работа выполнена с участием опытных исследователей в области ультразвуковой диагностике, кардиологии и нефрологии, результаты исследования интерпретировались основываясь достоверным статистическим обработкам.

На основание полученных результатов данного исследования сформированы следующие выводы: улучшение показателей почечного кровотока обусловлено вазодилатирующим эффектом нитрата и было выражено у пациентов с ХБП 2-3 стадией;  изменение скоростных показателей в ответ на введение нитрата коррелировало со СКФ, особенно на уровне междолевых и дуговых артерий; среди возможных причин может обсуждаться истощение продукции эндогенного NO в ранних стадиях ХБП.

 

Литература

1         Toda N., Ayajiki K., Okamura T. Interaction of Endothelial Nitric Oxide and Angiotensin in the Circulation // Pharmacol Rev. — 2007.  — Vol. 59. – Р.54-87.

2         Page A., Reich H., Zhou J., et al. Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene/Gender Interactions and the Renal Hemodynamic Response to Angiotensin II // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — Vol. 16, №10. – Р.3053 — 3060.

3         Ujiie K., Yuen J., Hogarth L. et al.  Localization and regulation of endothelial NO synthase mRNA expression in rat kidney // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. — 1994. — Vol 267. – Р. 296-302.

4          Baylis C., Qiu С. Importance of nitric oxide in the control of renal hemodynamics //  Kidney Int. — 1996. —  Vol. 49. – Р.1727.

5         Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24,  №1. – Р.112-129.

6         Ergeshov OH, Amralyna AA, Tuganbekova et al.  The mechanism of renin-angiotensin receptor blocker angizaar-25 to improve renal function // Kidney & Blood Pressure Research. – 2006. Vol. 29, №3. – P.198.

7         Гайпов АЭ, Ногайбаева АТ, Айтметова ХС и др. Оценки резервных возможностей почечной гемодинамики у больных с хронической болезню почек с применением ультразвуковой допплерографии и фармакологической пробы // Журнал клиническая медицина Казахстана. – 2013. – Т. 1. — №27. – С. 11-19

8         Hennington B.S., Zhang H., Miller M.T. et al. Angiotensin II stimulates synthesis of endothelial nitric oxide synthase // Hypertension. —  1998. — Vol.31. – Р. 283-288.

9         National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney. Dis. 2002. — Vol.39. – Р. 112-246.

10     Levey A.S., Bosch J.P., Greene T. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equations. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // Ann. Intern. Med. — 1999. — Vol. 130. – Р.461-470.

11     Dijkhorst-Oei L.T, Beutler J.J., Stroes E.S. et al. Divergent effects of ACE inhibition and calcium channel blockade on NO activity in systemic and renal circulation in essential hypertension // Cardiovasc. Res. — 1998. — Vol. 40. —  Р.402-409.

12     Thomas K.A.W., Alphons J.H.M, Abraham A.K., et al. Nitric Oxide Dependence of Renal Blood Flow in Patients with Renal Artery Stenosis. J Am Soc Nephrol 12:1836-1843, 2001.

13     Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension. Circulation 87:1468-1474, 1993.

14     Sigmon DH, Beierwaltes WH: Nitric oxide influences blood flow distribution in renovascular hypertension. Hypertension 23[Suppl I]:I34-I39, 1994.

15     Manoharan G, Pijls NHJ., Lameire N. Assessment of Renal Flow and Flow Reserve in Humans.  J Am Coll Cardiol, 2006; 47:620-625.

16     Ribstein JMourad GMimran A. Contrasting acute effects of captopril and nifedipine on renal function in renovascular hypertension. Am J Hypertens.1988 Jul;1(3 Pt 1):239-44.

17     Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K et al.  Endothelial Function and Oxidative Stress in Renovascular Hypertension. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002.

18     Segal MS, Baylis C, Johnson RJ. Endothelial Health and Diversity in the Kidney. J Am Sac NephroIl7: 323-324, 2006.

19     Zoccali C, Maio R,  Mallamaci F et al. Uric Acid and Endothelial Dysfunction in Essential Hypertension. J Am Soc Nephrol 17: 1466–1471, 2006.

20     Knowles J.W., Reddick R.L., Jennette J.C. et al. Enhanced atherosclerosis and kidney dysfunction in eNOS(-/-) Apoe(-/-) mice are ameliorated by enalapril treatment // J. Clin. Invest. — 2000. — Vol. 105. – Р. 451.

21     Qiu C., Muchant D., Beierwaltes W.H. et al.  Evo­lution of chronic nitric oxide inhibition hypertension. Relation­ship to renal function // Hypertension. — 1998. — Vol. 31. —  Р.21.

22     Veelken R., Hilgers K.R, Hartner A. et al.  Nitric oxide synthase isoforms and glomerular hyperfiltration in early diabetic nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. — 2000. —  Vol. 11. – Р. 71.

23     Been J.N., Nielsen C.B., Ivarsen P. et al. Dietary sodium affects systemic and renal hemodynamic response to NO inhibition in healthy humans // Am. J. Physiol. -1998. — Vol. 274. – Р. 914.

24         Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., Фомин В.В. и др. Сосудистая реактивность и микроальбуминурия у больных гипертонической болезнью: тезисы V конференции РДО // Нефрология и диализ. — 2007. — №3.  — С. 339.

ТҰЖЫРЫМДАМА

 

Созылмалы бүйрек аурулары бар науқастарда нитрат енгізгенге дейін және енгізген соң бүйрек гемодинамикасын бағалау

А.Э. Гайпов1, Н.К. Жампеисов2, К.О. Күзембаева1, С.Б. Иманқұлов1, А.У. Джолдасбекова3, С.К. Туғанбекова1

1Ішкі аурулар медицинасы, 2ультрадыбысты диагнотика, 3кардиология бөлімі, «Ұлттық ғылыми медициналық орталық» АҚ, Астана қаласы, Қазақстан

 

Мақсаты: түрлі дәрежелі созылмалы бүйрек аурулары (СБА) бар науқастарға нитрат енгізгенде бүйрек гемодинамикасының беретін жауабын, бүйрек қантамырларын ультрадыбыстық доплерографиямен зерттеу арқылы бағалау.

Зерттеу әдістері: Бұл проспективті кросс-секциялық зерттеуге орташа 43,0±13,6  жас аралығындағы 52 науқас (32 ер адам және 20 әйел) алынды. Оның ішінде: 12 ерікті кісілер СБА-0 тобына (шумақтық фильтрация жылдамдығ – ШФЖ > 90 мл/мин), 10 науқас СБА-1 дәрежелі (ШФЖ > 90 мл/мин) топқа, 15-і СБА-2 дәрежелі (ШФЖ-89-60 мл/мин) науқастар тобын және 15 науқас СБА-3 дәрежелі (ШФЖ-59-30 мл/мин) науқастар тобына жатқызылды. Барлық науқастарда, тіл астына 1,25 мг дозасында изосорбит динитрат аэрозолін енгізгенге дейін және енгізілген соң, бүйрек қантамырларының ультрадыбыстық доплерографиясы (УДДГ) жасалды.

Нәтижелер: Изосорбит динитрат енгізген соң бөлік аралық және доғалық артериялар деңгейінде СБА-2 (p≤0,006) тобы мен СБА-3 (p≤0,002) тобында Vmax (систола кезінде максималды қан ағу жылдамдығы) және Vmin (диастола кезінде минималды қан ағу жылдамдығы) көрсеткіштерінің төмендеуі анықталды. ШФЖ сегментарлық артериялар деңгейінде Vmax (r=0,346; p=0,012)  және Vmin (r=0,406; p=0,003) бастапқы көрсеткіштермен корреляцияға ие болды.  Нитрат енгізген соң бұл корреляцияның деңгейі (r=0,407; p=0,003 және r=0,527; p<0,0001, сәйкесінше) жоғарылап,  бөлік аралық  артерияларда (r=0,315; p=0,024 және r=0,413; p=0,003, сәйкесінше) және доғалық артериялардың (r=0,331; p=0,025 және r=0,507; p<0,0001, сәйкесінше) деңгейінде де корреляция анықталды.

Қорытынды: Созылмалы бүйрек ауруларының  2-3 дәрежесі бар науқастарда бүйрек қан айналымының жоғарылауы айқын болды. Нитрат енгізген соң Vmax және Vmin көрсеткіштерінің өзгеруі шумақтық фильтрация жылдамдығымен корреляцияға ие болды. Себептердің бірі ретінде бүйректің созылмалы ауруларының бастапқы дәрежелерінде эндогенді NO шығарылуының жетіспеушілігін қарастыруға болады.

Негізгі сөздер: созылмалы бүйрек аурулары, бүйрек гемодинамикасы, ультрадыбыстық доплерография.

J Clin Med Kaz 2013;4(30):2936

 

РЕЗЮМЕ

 

Оценка  почечной  гемодинамики  до и после введение  нитрата у больных с хронической болезнью почек

А.Э. Гайпов1, Н.К. Жампеисов2, К.О. Кузембаева1, С.Б. Иманкулов2, А.У. Джолдасбекова3, С.К. Туганбекова1

Отделы 1внутренней медицины, 2ультразвуковой диагностики и 3кардиологии, АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана, Казахстан

 

Цель: оценка почечной гемодинамики в ответ на введения нитрата у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 0-3 стадии с применением ультразвуковой допплерографии сосудов почек.

Методы: В этот проспективное кросс-секционное исследование включены 52 пациентов (32 мужчин и 20 женщин), средний возраст 43,0±13,6 лет. Из них, 12 здоровые добровольцы отнесенные к группе  ХБП-0 (скорость клубочковой фильтрации – СКФ > 90 мл/мин), 10 пациентов с ХБП-1 стадии (СКФ > 90 мл/мин), 15 пациентов с ХБП-2 стадии (СКФ 89-60 мл/мин) и 15 пациентов с ХБП-3 стадии (СКФ 59-30 мл/мин). Всем пациентам проведено ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек до и после введения аэрозоля изосорбид динитрата в дозе 1,25 мг под язык.

Результаты: После введение изосорбид динитрата у пациентов с ХБП отмечалось снижение Vmax (максимальная скорость кровотока в систоле) и Vmin (минимальная скорость кровотока в диастоле) в группах ХБП-2 (p≤0,006) и ХБП-3 (p≤0,002)  на уровне междолевых и дуговых артерий. СКФ положительно коррелировал с исходным Vmax (r=0,346; p=0,012)  и Vmin (r=0,406; p=0,003) на уровне сегментарных артерий. После ведение нитрата сила данной корреляции увеличился (r=0,407; p=0,003 и r=0,527; p<0,0001, соответственно) и отмечался корреляция этих же показателей на уровне междолевых  (r=0,315; p=0,024 и r=0,413; p=0,003, соответственно) и дуговых артерий (r=0,331; p=0,025 и r=0,507; p<0,0001, соответственно).

Заключения: Улучшение показателей почечного кровотока после введение нитрата было выражено у пациентов с ХБП 2-3 стадией. Изменение Vmax и Vmin в ответ на введение нитрата коррелировало со СКФ. Среди возможных причин может обсуждаться истощение продукции эндогенного оксида азота в ранних стадиях ХБП.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек; почечная гемодинамика; нитрат; ультразвуковая допплерография

Вернуться назад