1. Модернизация санитарно-эпидемиологической службы
События лета 0 года с высокой заражаемостью и смертностью от COVID-19 наглядно продемонстрировали неспособность санэпидслужбы страны адекватно реагировать на серьезные эпидемические угрозы. Это говорит о приоритетной значимости совершенствования систем эпидемиологического надзора, контроля инфекционных заболеваний, раннего оповещения и реагирования на появление особо опасных возбудителей инфекционных заболеваний.
Решение указанных задач потребует модернизации всей службы общественного здоровья, включая развитие интегрированной электронной системы эпиднадзора, усиление потенциала лабораторной службы, а также улучшение аналитических возможностей специалистов. В целях мониторинга, оценки и анализа состояния здоровья населения, выявления трендов и потенциальных угроз важно использовать потенциал технологий искусственного интеллекта, интернета вещей и Big Data.
Основу эффективной санитарно-эпидемиологической службы составляют высокопрофессиональные специалисты: прикладные и клинические эпидемиологи, санитарные врачи, гигиенисты, врачи-лаборанты, эксперты в области медицинской статистики. Следует восстановить ранее существовавшую инфраструктуру и систему подготовки кадров. Это представляется возможным путем воссоздания санитарно-гигиенических факультетов медицинских вузов на новой основе — с фокусом на передовые технологии, профилактику и адекватное реагирование на эпидемические и другие угрозы здоровью граждан.
2. Приоритет первичной медико-санитарной помощи
В отличие от первой волны пандемии, когда основную нагрузку на себя взяли больницы, сейчас многие страны большую роль отводят первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Задача этого важнейшего звена здравоохранения – снизить нагрузку на больницы, взяв на себя часть ответственности по оказанию медицинской помощи больным с COVID-19.
Необходимо вернуть приоритет профилактической направленности здравоохранения и направить работу медиков на недопущение заболеваний, требующих дорогостоящих вмешательств. В этом основная роль принадлежит ПМСП, призванной быть недорогостоящей и доступной для всех, независимо от местожительства, возраста, материального положения. Сегодня огромные возможности открывает телемедицина, а также портативные мобильные устройства и другие инфокоммуникационные технологии. Они призваны модернизировать ПМСП на принципиально новой — технологической основе.
Общепризнано, что инвестиции в ПМСП являются наиболее рациональными. Поэтому важно наконец перейти от декларативной поддержки ПМСП к реальному увеличению ее финансирования. При этом неуместны попытки навязывания сверху формата оказания первичной медико-санитарной помощи и перечня технического оснащения организаций ПМСП. Они должны исходить от местных сообществ с учетом их специфики и реальных потребностей. В этом заложен один из фундаментальных принципов ПМСП, и он применим как для городской, так и сельской местности.
3. Конкурентоспособный больничный сектор
Наряду с инвестициями в ПМСП, назрела необходимость перевести больничный сектор Казахстана в конкурентную среду. В отсутствии корпоративного управления деятельность больниц характеризуется неэффективностью и значительной коррупционной составляющей. Истинная же конкуренция в больничном секторе способствует улучшению сервиса и качества медицинского обслуживания, транспарентности в управлении и мобилизации незадействованных мощностей и ресурсов. В таких условиях теряет смысл коррупция, возникают реальные стимулы для развития компетенций медработников, их мотивации в вопросах оказания пациент-ориентированных услуг.
Конкурентоспособность необязательно означает коммерциализацию медицинских организаций. Кроме того, всеобщий охват и доступность медицинской помощи гарантируется через Фонд обязательного социального медицинского страхования. Он призван возмещать услуги, оказываемых больницами и другими медицинскими организациями независимо от форм собственности на основе принципа «деньги идут за пациентом».
Создание реальной конкурентной среды в больничном секторе при условиях равного доступа к медицинской помощи для граждан призвано обеспечить достижение качества медицинского обслуживания сравнимого с мировыми стандартами, а также истинную ориентацию на пациентов, нетерпимость к небезопасной практике и низким стандартам медицинского обслуживания. При этом важно обеспечить тесное взаимодействие и преемственность, отсутствие фрагментарности на всех уровнях оказания медицинской помощи, а также ясную и транспарентную ответственность за качество и результаты.
Также необходимо пересмотреть тарифообразование с учетом реальных затрат, включающих адекватную заработную плату персонала. Немаловажное значение имеет возможность получения определенной прибыли при условии ее инвестирования в развитие, а именно в обучение сотрудников, в том числе за рубежом, а также в приобретение оборудования и капитальное строительство.
4. Квазигосударство в системе здравоохранения
Больничное строительство в Казахстане по сути является монополией государства. Неэффективность и коррупционная составляющая в строительстве и технологическом оснащении медицинских организаций общеизвестна. В новом Кодексе о здоровье народа и системе здравоохранения введено понятие «национальный оператор в области здравоохранения», которым стала компания «Turar Healthcare» со 100% участием государства в уставном капитале.
Основной деятельностью этой квазигосударственной компании является реализация инвестиционных проектов по строительству крупных больниц.
Таким образом, поменяв лишь формат деятельности, государство оставляет за собой монопольное право на больничное строительство. Между тем мировая практика показывает, что передовые больницы создаются частными инвесторами, решившимися взять на себя полноту рисков, проявив тем самым приверженность долгосрочному устойчивому развитию больничной организации, привлекая в процесс профессиональные ассоциации, экспертов и специалистов в различных профилях здравоохранения. Для этого инвесторы на конкурентной основе привлекают компании, десятилетиями специализирующиеся на медицинских технологиях и больничной логистике.
Такую модель представляется необходимым взять за основу в вопросах больничного строительства и управления вместо того, чтобы содержать квази-государственные структуры, предоставляя им необоснованные льготы и привилегии. Вместе с тем государство могло бы напрямую оказывать содействие частным инвесторам долгосрочными гарантиями возмещения за оказываемые медицинские услуги по адекватным тарифам, а также путем выделения земель под строительство, предоставления инфраструктуры и других мер поддержки.
Единым дистрибьютором лекарственных средств в Казахстане также является государство в лице ТОО «СК-Фармация». За более чем 10 лет существования эта квазигосударственная структура показала свою несостоятельность. Свидетельством тому явился хаос с лекарственным обеспечением во время летней (2020 года) волны пандемии COVID-19 в Казахстане. Сегодня ТОО «СК-Фармация» окончательно превратилось в монополизированную организацию с огромным коррупционным потенциалом. Это лишняя структура, и ее нужно расформировать, передав функцию закупа лекарственных средств в конкурентную среду. Изначальный аргумент о том, что централизация госзакупа обеспечит снижение и выравнивание цен на лекарства, в современных условиях решается за счет механизма электронных торгов и регулирования предельных цен.
5. Централизация здравоохранения и ответственность на местах
Государство обязано своевременно мобилизовать ресурсы для борьбы с эпидемиями, постоянно обеспечивать санитарную и пищевую безопасность, чистоту воды, воздуха и окружающей среды, заниматься пропагандой здорового поведения и предупреждением инфекционных заболеваний. Эти функции должны управляться на централизованной основе со строгим вертикальным подчинением и ответственностью на местах.
Что касается лечебно-диагностической помощи, то на данном этапе важно предоставить полноценную автономию медицинским организациям в вопросах управления кадровыми, финансовыми и другими ресурсами. Взамен они должны проявлять максимальную приверженность пациент-ориентированной модели и реально заниматься управлением заболеваниями вместо борьбы с их последствиями. Важно стремиться к минимизации предотвратимых обращений в экстренные отделения и повторных госпитализаций, а также затратных медицинских вмешательств.
Такое достигается при условии полноценного внедрения подушевого принципа финансирования, перехода от модели «оплаты за услуги» к оплате за качество медицинской помощи на основе реально достижимых индикаторов. Необходимо внедрять принцип клинико-затратных групп и другие хорошо зарекомендовавшие себя механизмы возмещения медицинских услуг. Помимо учета рисков и штрафных санкций за необоснованные медицинские вмешательства, важно создавать мотивирующие условия для обеспечения преемственности на этапах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Координацию преемственности в вопросах оказания медицинских услуг могут обеспечивать национальные научные центры. Для этого важно разработать единые требования по их интеграции с другими медицинскими организациями страны в целях организации совместной деятельности с общими целями и задачами. Помимо выполнения отраслевых программ по отдельным медицинским направлениям, национальные научные центры могли бы реально помогать Министерству здравоохранения в реализации стратегических целей и оперативных задач. Такие услуги следует должным образом возмещать за счет госзаказа, причем независимо от форм собственности, ведомственной и академической принадлежности научного центра.
6. Вызовы современной медицины и врачебные ошибки
Современная медицина имеет дело с более чем 14 тыс. известными на сегодня болезнями. Природа многих из них остается загадкой для науки. Арсенал средств борьбы с недугами в современном мире насчитывает около 6 тыс. лекарств и более 4 тыс. хирургических и других видов вмешательств. Во многих случаях это высокотехнологичные и ресурсоемкие методы, требующие не только серьезной профессиональной подготовки, но и значительных интеллектуальных и физических усилий. Сегодняшняя медицина сопряжена с огромными вызовами для медицинской профессии, из-за которых врачебные ошибки зачастую становятся неизбежными.
Изменение термина «врачебная ошибка» на «медицинский инцидент» в новом Кодексе о здоровье и системе здравоохранения способствует декриминализации и смягчению меры наказания в рамках административного законодательства. Следует и дальше конкретизировать дефиницию «врачебная ошибка» с тем, чтобы минимизировать произвольную интерпретацию, ведущую к юридическим коллизиям. Важным представляется внедрение мировой практики касательно ответственности за врачебную ошибку.
До тех пор пока эти вопросы четко и до конца не отрегулированы, считаем недопустимыми огульные обвинения врачей, их преследования и незаконные задержания. В данном вопросе за основу следует взять презумпцию невиновности. Наряду с этим следует рассмотреть пути широкого внедрения системы страхования гражданско-правовой ответственности врачей.
Вместе с тем врач обязан приложить максимум усилий для того, чтобы надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности и сделать все возможное, чтобы избежать врачебных ошибок. Медработник должен нести полную ответственность в случае халатного, недобросовестного отношения к своим обязанностям.
7. Создание экспертного медицинского сообщества
Как санитарный инспектор может предупредить пищевое отравление, но не способен создать вкусный и здоровый пищевой продукт, так и чиновник от здравоохранения призван контролировать соблюдение стандартов безопасности, но не само ремесло и творческий процесс врачевания. В оценке деятельности врачей и медицинских организаций, а также научной и образовательной деятельности основная роль должна отводиться коллегиальным, а именно профессиональным сообществам. Было бы правильным начать с создания национальных экспертных советов с целью гармонизации образовательных программ для врачей, стандартов лечения, экспертизы программ развития и научных проектов, поддержки научных школ, а также координации в вопросах просвещения населения на основе достоверной научно обоснованной информации по вопросам здоровья.
Необходимо максимально поощрять создание и функционирование таких экспертных советов и профессиональных ассоциаций, гарантировать их независимость, формировать и воспитывать уважительное отношение к ним не только среди медицинской общественности, но и в обществе в целом. Им следует предоставить реальные полномочия по лицензированию врачей и аккредитации медицинских организаций. Вместе с тем эксперты должны строго соответствовать своему предназначению, обладая достаточным багажом передовых знаний, а также истинным признанием среди коллег и большим практическим опытом в конкретной области.
Большую роль в развитии практических навыков и знаний медработников в их стремлении к инновациям и освоению новых технологий могли бы сыграть национальные научные центры, а также государственные и частные медицинские организации, занимающиеся внедрением передовых технологий. Им необходимо предоставить полноценные права и обязательства по выполнению научных проектов, а также постдипломному обучению врачей на этапах резидентуры, магистратуры и докторантуры. В рамках подготовки на степень PhD важно учитывать особенности научного познания в области медицины.
8. Каким должно быть врачевание
Компетенции и чувство профессиональной ответственности закладываются на этапах высшего и среднего медицинского образования. Общеизвестно, что с этим в Казахстане дела обстоят не самым лучшим образом. Вполне справедливыми следует признать нарекания граждан на низкую квалификацию некоторых врачей, их бездушие и отсутствие гуманного отношения к пациенту. Что следует предпринять для исправления ситуации?
В первую очередь важно пересмотреть истинную потребность в медицинских кадрах и сфокусироваться на качестве их подготовки. Стране нужна не просто безликая масса медработников, а скорее врачи, следующие своему истинному призванию, стремящиеся стать интеллектуальной элитой общества. Они должны обладать многогранными навыками и компетенциями, востребованными реальной клинической практикой.
Обучение специалистов такого уровня потребует соответствующих инвестиций, учитывающих большие затраты медицинского образования, ресурсоемкость которого значительно выше, чем в других отраслях. Взамен медицинские вузы обязаны тщательно подбирать студентов, основываясь не только на их теоретических знаниях, но и жизненном опыте, устремлениях, амбициях, призвании. Обучение в медвузе — это не только приобретение знаний, а скорее готовность к постоянному совершенствованию клинических навыков и опыта, умение ставить перед собой амбициозные цели, долгосрочные карьерные цели, благородные жизненные приоритеты.
Французский просветитель XVIII века Франсуа Вольтер сказал, что «врач – это тот, что лечит болезни, о которых он знает мало, с помощью лекарств, о которые знает меньше, для лечения людей, о которых не знает ничего». Признаемся, что эти слова сохраняют актуальность и по сей день. Поэтому в медвузах важно учить не просто лечебному делу, а скорее стремлению излечивать болезни, умению сохранять и восстанавливать здоровье пациентов. Для этого, помимо клинических навыков, врач должен обладать высокими лидерскими, коммуникативными, этическими и нравственными качествами. Важно проповедовать «медицину с добрым лицом» в интересах пациента, во имя предупреждения и сохранения здоровья, облегчения страданий.
Грядущее доминирование интернета вещей, мобильных и других технологий, а также вероятность замены некоторых медицинских специальностей искусственным интеллектом, потребуют серьезного переосмысления выбора врачебной профессии. Кроме того, нынешняя пандемия показала, что будущим медикам важно научиться быстрому реагированию на беспрецедентные медико-социальные проблемы, с которыми общество ранее не сталкивалось. Указанные вызовы требуют развития критического мышления и научного мировоззрения.
9. Как развивать медицинскую науку
Последние десятилетия в мире ознаменовались колоссальными прорывами в биомедицинской науке. Во многом это связано с развитием методов рекомбинации генов, полногеномного секвенирования и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наряду с биоинформатикой применение указанных научных технологий позволило лучше понять фундаментальные основы генетического кодирования, разработать персонализированные методы лечения онкологических и многих других заболеваний.
Благодаря технологиям секвенирования РНК, транскриптомного и хроматинового анализа единичной клетки теперь становится возможным создание полномасштабного молекулярно-клеточного атласа человека. Это открывает пути для инженерных решений по исправлению генов с помощью инновационного метода CRISPR-Cas9, а также других молекулярно-клеточных технологий.
Инвестиции в указанные фундаментальные направления биомедицины являются весьма дорогостоящими, требующими колоссальных кадровых и финансовых ресурсов, наличия соответствующей академической базы и материально-технической инфраструктуры.
Альтернативой является трансляционная медицина, суть которой заключается в трансляции фундаментальных научных разработок в медицинскую практику. В этом направлении работают крупные частные фонды, а также отдельные страны с ограниченными академическими ресурсами. На трансляционной медицине и клинических исследованиях мог бы сфокусироваться и Казахстан, заимствуя фундаментальные разработки у таких стран, как США, Великобритания, Южная Корея, Китай и транслируя их в широко востребованные социальные и коммерчески значимые продукты.
Например, имело бы смысл заимствовать фундаментальные технологии, позволяющие с помощью искусственного интеллекта подбирать лекарства с потенциальными противораковыми, антибактериальными и другими необходимыми свойствами. Запатентовав подобранные таким путем лекарства, можно проводить их клинические испытания, а затем выпускать в промышленных масштабах не только для казахстанского, но и зарубежных рынков.
Уроки нынешней пандемии показали, что основным фактором риска смертности среди пациентов с COVID-19 являлось наличие у них диабета, ожирения, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Усилия по разработке и внедрению научно обоснованных эффективных и недорогостоящих мер их профилактики могли бы стать приоритетом для казахстанских ученых. Тем самым они могли бы внести посильный вклад в снижение смертности и глобального бремени хронических неинфекционных заболеваний.
10. Экосистемная медицина и управление здоровьем
Сегодня многие видят решение проблем здравоохранения в ее цифровизации и применении искусственного интеллекта, который призван в чем-то даже заменить некоторые элементы врачевания. Однако следует признать, что сегодня мы слишком увлеклись цифровизацией и она во многом стала обузой для медработников. Вместо драгоценного общения с пациентами они вынуждены много времени проводить за экранами компьютеров, вбивая бесчисленные статистические данные, значительная часть которых применяется редко или вообще никогда не используется.
Нельзя забывать, что руки, глаза и уши компетентного врача и по сей день остаются непревзойденной инновацией медицины «всех времен и народов». Поэтому в вопросе цифровизации здравоохранения важно проявлять разумность, отдавая приоритет традициям и навыкам клинического мастерства и доверительных отношений врача с пациентом для лучшего понимания его индивидуальных особенностей, предпочтений и потребностей.
При этом необходимо создавать оптимальные условия для лучшего информирования пациентов о своем здоровье и максимального их вовлечения в принятие решений касательно профилактики и лечения болезней. Это становится реальностью благодаря широкому использованию инфокоммуникационных технологий, возможностей телемедицины, интернета вещей, мобильных и веб-приложений, носимых медицинских устройств и прочих гаджетов. С развитием высокоскоростной сотовой связи 5G пользование указанными технологиями станет для пациентов гораздо более доступным и комфортным. Здравоохранение сегодня превращается из эгоцентрического, когда о болезнях знали только врачи, в экосистемное, когда сами пациенты становятся глубоко осведомленными о собственном здоровье.
В будущем необходим переход от модели управления болезнями на более рациональную парадигму — управления здоровьем. Важно создавать реальные условия для того, чтобы граждане взяли на себя ответственность за свое здоровье. Они должны иметь возможность самостоятельно выбирать медицинские услуги в зависимости от их качества и доступности.
